DISPOSITIVI DI AVANZAMENTO MANDIBOLARE.

Secondo la nuova classificazione Internazionale dei “Disordini del sonno”,  pubblicata dall’American Academy of Sleep Medicine nel 2005,  esistono decine di disturbi del sonno descritti in letteratura medica. Alcuni di essi, come il bruxismo, possono essere trattati dall’odontoiatra trakite con l’impiego di placche in acrilico. Il trattamento della roncopatia e dell’apnea ostruttiva hanno risvegliato in tutto il mondo l’interesse della classe odontoiatrica, che, come medico sentinella e secondo le linee guida del Ministero della Salute Italiano, sta aderendo nell’impiego terapeutico, di dispositivi orali simili a placche, a bite termostampati e ad apparecchi ortodontici muniti di ganci e archi. 

Nonostante esistano vari tipi di dispositivi, la maggior parte di essi funziona seguendo la stessa filosofia: avanzamento della mandibola e della lingua, avendo come obiettivo un aumento dei diametri delle vie aeree sia a livello retrolinguale che retropalatale, allontanando i tessuti dalla gola, e liberando così il passaggio dell’aria.

In linea generale, l’utilizzo dei dispositivi orali MAD, non deve prevedere l’apertura totale della bocca durante il sonno e stabilizzare la mandibola in basso e in avanti, impedendo che cada all’indietro durante la notte, perchè, nel caso la bocca si aprisse, la lingua si potrebbe posizionare posteriormente, restringendo e occludendo nel caso delle apnee, lo spazio per il passaggio dell’aria.

Grazie all’informazione tramite TV, internet e altri midia, cresce sempre più l’interesse della popolazione mondiale verso la cura della patologia mediante dispositivi orali.

Quando la diagnosi medica multidisciplinare stabilisce la possibilità di utilizzare un dispositivo orale, inizia il lavoro del dentista, realizzando l’esame clinico odontoiatrico che verificherà la reale possibilità per il paziente di utilizzare il dispositivo orale. L’uso di questi dispositivi ha alcune restrizioni e limitazioni già osservate clinicamente, le principali sono: impossibilità di ancorare il dispositivo orale a causa del numero insufficiente di denti protesi estese o problemi paradontali avanzati, con mobilità dentale o perdita ossea accentuata, vicino al 50%. E’ necessario che il paziente abbia tra gli 8 e i 10 denti per ogni arcata. Nei pazienti con alterazioni gravi dell’articolazione, DTM acuta, è sconsigliato l’uso degli ORAL DEVICE. 

Una volta definito che non esiste nessuna limitazione odontoiatrica, il dentista farà la scelta del tipo di dispositivo e la sua installazione. I MAD devono essere costruiti in modo da avere la possibilità di poter avanzare la parte inferiore in maniera graduale, fino al raggiungimento della posizione terapeutica.

L’autorevole American Academy of Sleep Medicine, suggerisce che nella scelta del device si debba tener conto che il MAD abbia una ulteriore possibilità di avanzamento graduale inferiore, oltre a quello iniziale, di ulteriori 5 millimetri. Il cambiamento della posizione mandibolare “avanzamento” è il passo più importante del trattamento, esso è fondamentale per il successo della terapia, di quanto non lo sia l’apparecchio.

Il laboratorio ha bisogno, oltre a due buone impronte, di una cera di costruzione dove il clinico stabilirà l’avanzamento iniziale, consigliamo una forchetta graduata di Klark, che permette in maniera pratica ed efficiente, di controllare la distanza interincisiva e l’avanzamento, in forma percentuale della mandibola. Mediamente in laboratorio riceviamo cere per la costruzione dei dispositivi con una registrazione occlusale in protrusione, che è l’equivalente di un 70-80% della massima protrusione mandibolare.

LA SCELTA DEL DISPOSITIVO

Il primo pensiero che ci viene in mente, è rivolto ai primi dispositivi che abbiamo iniziato a costruire in modo sperimentale una decina di anni fa, dove il paziente, indossandoli, non aveva più apnee, ma riscontrava il disagio di non poter sbadigliare, non poter realizzare i movimenti di lateralità e rimanere con la mandibola alzata completamente bloccata … Questo dava un disconfort enorme, causando la non collaborazione a causa della loro scomodità … E’ stato, pensando di risolvere a tutti questi fastidi, che il nostro laboratorio negli anni di ricerca ha sviluppato dal 2015 un dispositivo altamente efficace, confortevole e ben tollerato.

DISPOSITIVO CHE SI CHIAMA BRUMA®

Il dispositivo BRUMA® è il risultato dell’evoluzione dei dispositivi già esistenti. Il processo di elaborazione del dispositivo BRUMA® è stato realizzato attraverso la conduzione di ricerche sulla tematica in questi ultimi dieci anni, ricerche la cui intenzione era quella di sviluppare un dispositivo atto a correggere le lacune di funzionamento riscontrate in altri dispositivi già esistenti.  L’idea fu quella di creare un dispositivo la cui costruzione fosse più semplice possibile, la stessa installazione nella bocca fosse la più pratica e che poteva essere attivato da clinici che non fossero strettamente ortodontici.

Il dispositivo orale BRUMA® è caratterizzato da una vite di connessione attivabile che unisce la base superiore a quella inferiore, senza sganciarsi nelle ore notturne. Il dispositivo BRUMA® consente al paziente di realizzare i movimenti naturali di lateralità mandibolare. Altro vantaggio del dispositivo è la non utilizzazione di acrilico sulle zone occlusali, la base superiore ed inferiore non si toccano nel lato posteriore, conservando spazio libero per l’alloggiamento della lingua, causa principale della chiusura delle vie aeree posteriori come può accadere nei pazienti obesi dove la dimensione della lingua è maggiore.  Tutto l’equilibrio del BRUMA® è concentrato nella zona anteriore, dove si trova la vite inglobata nell’acrilico, che si inserisce in posizione trasversale nella guida inferiore. Il device BRUMA® quando è indossato, permette oltre alla lateralità, l’apertura della bocca di circa due centimetri e con le basi anteriori contatto, la chiusura delle labbra.

Una delle peculiarità più apprezzate del BRUMA® è quella che rispetto ad altri dispositivi, la spinta di avanzamento è posteriore e parallela al piano occlusale e non trasversale causando la minor tensione a carico dell’articolazione temporo-mandibolare.

Il componente più importante del BRUMA® è la vite, che prende il nome dall’ideatore, come anche il device, è graduata e attivabile in decimi di millimetri, essa ha un peduncolo di inserimento per l’alloggio sulla guida inferiore. La sua attivazione deve essere fatta esclusivamente dal clinico competente, ogni quarto di giro equivale a 0,25 millimetri. Attivandola nel senso della freccia la vite BRUMA® tende a chiudersi e quindi fa scorrere la parte inferiore in avanti. Può essere fabbricato su richiesta del clinico, anche per pazienti che hanno problemi alle articolazioni. La differenza consisterà nella cera di registrazione occlusale che lo studio medico ci invierà.

In questo caso, a differenza di come accade per lo standard, il tipo 1, riceveremo una registrazione occlusale, non in testa a testa, ma con la mandibola in posizione di riposo. La vite avrà una capacità di avanzamento maggiore, non più di ulteriori 5 millimetri, ma di 9,5. Nella base inferiore, sui lati posteriori, sarà applicato un rialzo occlusale di resina che terrà in contatto le due basi facendo scorrere in avanti la parte inferiore durante l’attivazione. I due punti di contatto dell’acrilico sul lato posteriore favoriranno il controllo della dimensione verticale posteriore per tutta la terapia di avanzamento fino alla posizione terapeutica.

Il MAD BRUMA® è stato denominato “eccellenza italiana” nel giugno 2018 presso l’importante Congresso Ortec Tecnici Ortodontisti Italiani di Rimini nel 2018 dall’illustre collega ed ideatore di molteplici devise, Mauro Testa. Un riconoscimento ufficiale da parte dell’Ateneo Universitario Italiano è arrivato dall’Università di Messina, Dipartimento di Scienze Biometriche Odontoiatriche e delle Immagini Morfologiche e Funzionali, Direttore Prof. G. Anastasi e nel Master Universitario di Ortognatodonzia del Prof. G. Cordasco, il BRUMA® è stato inserito nel Sillabus “Dispositivi antirussamento e per Apnee Notturne Ostruttive”.  Nel sillabo è stato descritto tutto quello che riguarda la clinica e la scelta dell’avanzatore mandibolare con la descrizione dei più attuali.

Nel 2017 e nel 2018 la fama del BRUMA® ha oltrepassato i confini della nostra amata patria ottenendo inviti in congressi multidisciplinari, dove l’autore ha rilasciato dopo un corso tecnico, attestati per la sua costruzione in nazioni quali il Messico, la Baja California e Argentina, l’Uruguai e la Bolivia.

Nel maggio 2019 presso la Sala Governatori della Camera dei Deputati, in Montecitorio, l’autore riceve dall’Onorevoli Boldi, sottosegretario agli Affari Sociali un encomio sul lavoro fatto per il nostro paese, un dispositivo, l’unico del suo genere MAD, nato e cresciuto in Italia